ある産婦人科医の備忘録

産婦人科医(医師6年目)の臨床、研究、考えについて

抄独会:34w~ 脳性麻痺のCTG解析/Fetal heart rate pattern in term or near-term cerebral palsy: a nationwide cohort study(Am J Obstet Gynecol. 2020 Dec;223(6):907.e1-907.e13.)

(抄読会の無い病院勤務のため,独り抄読会をと思い始めてみました.)

(解釈は個人の見解であり,誤りがあるかもしれません.その場合はご指摘ください.)

 

第1回目:脳性麻痺児の分娩時の胎児心拍陣痛図を解析した研究

 この領域で大規模なもので本邦から出ているものは近年ではなさそうなので

 大変勉強になりました.

 産婦人科トップジャーナルに本邦から論文が出ており注目しました.

 

 主な私の解釈,批判は青字にしております.

 

 

Fetal heart rate pattern in term or near-term cerebral palsy: a nationwide cohort study(Am J Obstet Gynecol. 2020 Dec;223(6):907.e1-907.e13.)

 

Known:分娩時の低酸素イベントは脳性麻痺の主因.

    CTG/胎児心拍に基づく分娩時の管理は脳性麻痺の予防において重要.

Unknown:CTGがどれだけ脳性麻痺を防ぐことに寄与するか不明.

     Phelan and Ahnの分類(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9524150/)は,

                   ①malpractice(医療過誤?)症例を集めている

      ②分娩前2時間のみしか解析していない

      ③筆者2人が一人づつ解釈している

     上記よりバイアスや制限がある.

 

目的脳性麻痺児の分娩時のCTG/胎児心拍の特徴を解析する.

   連続的なCTG/胎児心拍解析と大規模研究により上記のバイアスを克服する.

 

デザイン:観察研究 後方視 

     産科医療補償制度データベースを使用. http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

     比較,検定はしていないので記述的研究?

     → このような場合でも,コホートになるのか?(タイトルにコホートとある.)

 

対象:重症脳性麻痺/34w以降/5歳までに認定されている/ 01/2009-12/2014 /

   (ホームページが参考になる  

 http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/outline/compensation.html#range

   除外:CTGが解析不適正なもの(バイアス)

   (42w症例も含まれておりterm/near termだけではない[細かい])

 

解析方法:胎児心拍を3人の医師が独立して解析.

     既報の5分類に当てはめる.(下図)(4番目が Hon's pattern)

     当てはまらないものは ”unclassified” とする

     

f:id:obstetrician:20210624141847p:plain

   脳性麻痺の主因についても解析.

    (常位胎盤早期剝離/臍帯因子/子宮破裂など)

 

結果:重症脳性麻痺 n=1593

    → 除外 ①記録不適正 n=370, ②34週未満 n=154

               →   n=1069を解析

    (記録不適正が無視できない程度に多い

  

   心拍異常分類の内訳:

   ①Bradycardai n=84 (7.86%) 入院時から徐脈

           ②NR-NR n=232 (21.7%) 入院時から所謂NRFS

   ③R-PD n=197 (15.6%) 入院時はRFSだったが急速(1時間以内)にseverePDへ

   ④R-Hon(Hon's pattern) n=170 (15.9%) 入院時はRFS,徐々(1時間以上)にNRFSへ

   ⑤R-R n=212 (19.8%) ずっとRFS ←想像より多い

   ⑥unclassified n=204 (19.1%) ←多い バイアスとなる.

    → 分娩時に低酸素イベントが起きている③,④が併せて30%程度

      分娩前からイベント発生している①,②も併せて30%程度

  

   解析者間の一致性(内的妥当性):

    ・全体 Fleiss' kappa 0.59  ←概ね妥当

    ・R-Hon  Kappa 0.47 ←低め!!

 

  脳性麻痺の主因解析:(全体の44%が特定できた. ←低い バイアスとなる.)

                       単一原因としているからか?

    ・常位胎盤早期剝離 31.9%

    ・臍帯異常 20.3%

    ・子宮破裂 5.50%

    ・臍帯脱出 5.29% 

     (これが臍帯異常に含まれないのはもともとのデータベースの特性?

    ・母児間輸血 5.07%

    ・不適切な器械分娩 3.38%

     以下諸々と続き・・・・・

    ・出生後合併症 17.8% ←新生児の要因は認定除外になるのでは?

  

   R-Honにおける脳性麻痺の主因:

     ・臍帯異常 29.9%

     ・常位胎盤早期剝離 20.9%

     ・不適切な器械分娩 13.4%

     ・子宮破裂 9.0%

     ・子宮 過収縮 頻収縮 3.0%

     ・臍帯脱出 3.0%

     ・FGR 3.0%

     ・母体の心肺停止? 1.5%

      以下諸々と続き・・・・・

     ・出生後合併症 13.4%

 

   胎児心拍異常5分類別の母児の特徴:

    R-Honにおいては

     ・初産 74.7% 他より高い

     ・帝王切開 30.6% 他より低い

     ・分娩誘発陣痛促進 72.4% 他より高い

     ・器械分娩 49.4% 他より高い

     ・子宮底圧迫 48.2% 他より高い

     ・無痛分娩 13.5% 他より高い

 

   全体における母児の特徴:

     ・帝王切開 44.0%

      ・胎児心拍を理由にした帝王切開 93.0%

       → 4割がNRFSで緊急帝王切開しているが間に合ってない

     ・双胎 2.53% ←双胎は違うetiologyなのではと個人的には思う 

     ・臍帯動脈血ガスpH Median (IQR) 7.12 (6.83-7.29)

                                ・pH >7.00  61.7%

     ・Apgar score 1min  >7  27.3%

                  ・Apgar score 5min  >7  38.4%

       → ガスやApgarが大丈夫なCPが多い印象

 

Strength:最初の包括的国家規模の研究. 

      脳障害発生のタイミングを反映した胎児心拍図の解析をした.

     上記の既報のバイアスを克服した.

 

Limitation:後方視であること.

            軽症の脳性麻痺へは適応できなかもしれないこと(一般可能性).

      脳障害のタイプや程度は解析していないこと.

      (現在MRI所見をあわせた研究がongoingとのこと.)   

 

結論:重症脳性麻痺では低酸素イベントが分娩時に発生するものが30%を占める.

   最大16%の重症脳性麻痺は,R-Honに注目することで防ぎうる.

 

 

批判的吟味(上記の青字を含む):
R-HonはPreventableなのか?
 
・解析者間の一致性(内的妥当性)において, R-Hon  Kappa 0.47 と低めである.
 重症脳性麻痺という結果を知った上でこの一致率である.
 実臨床においては,より解釈が別れるのではないかと推察される.
・胎児心拍図判読により脳性麻痺の予防可能性があるとするR-Honにおいて
 特にKappaが低いことは特筆すべきである.
 
・R-Honでは脳性麻痺に注意が必要なことについては同意できるが,
 具体的な介入方法,改善策は?
 
・胎児心拍図 R-Honについて:
 -Kappaが低いことからも判読の難易度,主観性が高いこと
 -1時間経って結果的にR-Honになるという後方視的波形なこと
 -特に初産,分娩誘発,器械分娩が多く,帝王切開が低いことからは
  帝王切開する程ではないという現場判断で経腟分娩を目指したら
  脳性麻痺になってしまったというストーリーが想像される.
  おそらく他のモニターよりも分娩時間が長いことが予想できる.
 -不適切な器械分娩が多いことからも経腟分娩を何とか行おうとした形跡がある.
 -お産の進行スピードを予想することは困難な場合がある.
  結果として時間が長期になってしまうことは多々ある.
 -脳性麻痺を防ぐために帝王切開による急速遂娩をするとして 
  どの程度の脳性麻痺が防げるのだろうか?
  逆に不要な帝王切開は増えないのだろうか?
  この辺の検討が今後は必要である.
 -R-Honではどの段階で急速遂娩が必要なのかは不明で,
  ここが実臨床において難しいところである.
 -日本でのレベル分類でも,レベル5なら迷わず帝王切開するが
  実際に迷うのはレベル3が持続したり,4が間欠的に出現するようなケースである.
 
『最大16%の脳性麻痺は,R-Honに注目することで防ぎうる』という結論は
  言い過ぎではないか?
・R-Honにおける脳性麻痺の主因で
 -不適切な器械分娩 13.4%は心拍図判読ではなく,適切な器械分娩の習得を目指すべき.
 -出生後合併症 13.4%は心拍図判読では防げない.
 -臍帯脱出 3.0%も防ぐことは難しい.
 -臍帯異常 29.9%は分娩前の超音波で精査することが重要.
 (CTG異常から判明するケースもあるが.)
 → 16%というのは言い過ぎである可能性がある.
   胎児心拍図に注目すること以外の方法も重要である.
 
・胎児心拍図で脳性麻痺の発生タイミングの特定の精度が不明,確率されていない.
 動物実験においてはイベント発生-心拍異常出現の報告は有名だが,
 ヒトにおいては不明である.脳性麻痺に至るタイミングを測るのは難しいだろう.
 R-Honにおいてどのタイミングで脳性麻痺を発症しているのだろうか?
 1時間以上かけて胎児心拍が悪化していくこのタイプだが,
  1時間経つ前に脳性麻痺を起こしている可能性もある.
 そして原因にもよるだろう.心拍図は原因に対しては間接的所見である.
脳性麻痺の原因によって胎児心拍図波形も異なってくる可能性がある.
 胎児心拍図だけでは限度があり,発熱,分娩時間,超音波や採血などの
 他の所見や検査との組み合わせが重要と考えられる.
 
 
他、
・胎児心拍図の記録不適正で除外となったものが多い. n=370 (23.2%)
 より管理が悪い,改善可能性のある症例が脱落している可能性がある.
 
・心拍図の解析の結果として, unclassifiedとなったものが多い. n=204 (19.1%) 
 
脳性麻痺の主因で解析できたものが全体の44%と低い.
 
・双胎例はetiologyが異なるため除外した方がよいのではないかと思う.
 
私の解釈まとめ
・reassuring症例や臍帯動脈血ガス,Apgarが問題ない症例でも
 想像よりも多い割合で重症脳性麻痺があることにハッとした.
・臍帯異常の割合が多いことからも分娩前のスクリーニングが重要である.
 この辺は共著者の長谷川先生の執筆物が参考になる.
・判読に主観性を伴ったり,脳性麻痺に対する感度や特異度の低いCTGに
 分娩管理の大きな部分を委ねている実臨床ではあらゆる葛藤を伴う.
・NRFSで帝王切開をしてもどれだけ脳性麻痺を防げているのかがわからないことが問題である.
・個人的には現代日本においては,NRFSによる帝王切開率が高くなるのは仕方がないと思う.